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BULLETIN
D’ADHESION
v Monsieur
et Madame :
v Nom
et prénom de l’enfant :
v Date
de naissance :
v Est
il (elle) :(facultatif)
v Adresse :
v Code
postal :
v Commune :
v Téléphone :
v Mail :
Désirent adhérer à l’association
AVENIR en qualité de : (rayer
les mentions inutiles)
§
membre adhérent (cotisation annuelle : 19 euros)
§
membre bienfaiteur (cot. annuelle : 40 euros)
§
membre actif (cotisation annuelle : 60 euros)
et joignent un chèque
libellé au nom d’AVENIR LYON de :…………………………………………………
euros.
Fait à :
le :
A retourner à AVENIR 19 bis rue de la République
38230 CHARVIEU CHAVAGNEUX