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BULLETIN D’ADHESION A IMPRIMER  

v   Monsieur et Madame :  

v   Nom et prénom de l’enfant :

v   Date de naissance :

v   Est il (elle) :(facultatif) §    insuffisant rénal §    Dialysé(e) §                                             Transplanté(e)

v   Adresse :

v   Code postal :

v   Commune :

v   Téléphone :

v    Mail :  

Désirent adhérer à l’association AVENIR  en qualité de : (rayer les mentions inutiles)

§       membre adhérent (cotisation annuelle : 19 euros)

§       membre bienfaiteur (cot. annuelle : 40 euros)

§       membre actif (cotisation annuelle : 60 euros)  

et  joignent un chèque libellé au nom d’AVENIR LYON de :………………………………………………… euros.

Fait à :                            le :                                      signature :

A retourner à AVENIR 19 bis rue de la République

38230 CHARVIEU CHAVAGNEUX